НАРЯД-ДОПУСК №_____
НА ПРОИЗВОДСТВО ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ
В ГАЗОВОМ ХОЗЯЙСТВЕ
«___»_______________20__г. Срок хранения 1 год
1.
Наименование
организации____________________________________________________________________
(наименование газового хозяйства, службы,
цеха)
2.
Должность,
фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд на выполнение
работ_________________
3.
Место и
характер
работ________________________________________________________________________
4.
Состав
бригады______________________________________________________________________________
(фамилия, имя,
отчество, должность, профессия)
5.
Дата и время
начала
работ_____________________________________________________________________
Дата
и время окончания
работ__________________________________________________________________
6.
Технологическая
последовательность основных операций при выполнении работ__________________
(перечисляется технологическая
последовательность операций, в соответствии с действующими инструкциями и
технологическими картами; допускается применение типовых нарядов или вручение
технологических карт руководителю работ под расписку)
7.
Работа
разрешается при выполнении следующих основных мер
безопасности______________________
(перечисляются основные меры безопасности, указываются
инструкции, которыми следует руководствоваться)
8.
Средства общей
и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
проводившего проверку готовности средств индивидуальной защиты к выполнению
работ и умения ими пользоваться, подпись)
9.
Результаты
анализа воздушной среды на содержание газа в закрытых помещениях и колодцах,
проведённого перед началом ремонтных
работ_________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
проводившего замеры, подпись)
10.
Наряд
выдал__________________________________________________________
(должность,
фамилия, имя, отчество лица, выдавшего наряд-допуск, подпись)
11.
С условиями
работы ознакомлен, наряд-допуск
получил___________________________________________
(должность,
фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск, подпись)